本人信息

配偶信息

夫妇曾经生育子女数

男孩  

女孩  

夫妇现有存活子

女数（含收养）

男孩  

女孩  

是否领取独生子女证

夫妇曾经

生育子女

情况

姓名

性别

出生年月

是否亲生

存活状况

死/残年月

死亡确认单位

夫妇收养

子女情况

姓名

性别

出生年月

收养年月

存活状况

死/残年月

死亡确认单位

残疾证号码

残疾类型

残疾等级

家庭地址

联系电话

村（居）委会

评议意见

                                                 年      月     日(盖章)

乡（镇、街道）

初审意见

                                                 年      月     日(盖章)

县级人口计生部门审批意见

                                                 年      月     日(盖章)

备注